济南市章丘区“3?19”德州金跃燃气工程装置 有限公司通常坍塌变乱调查汇报

2022年3月19日11时50分左右，德州金跃燃气工程装置有限公司在章丘区刁镇安设房（地块二）室内表燃气入户项目土方开挖作业过程中产生一路坍塌变乱，导致一人殒命，直接经济损失约300万元。

凭据《中华人民共和国安全出产法》《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令第493号）《山东省出产安全变乱汇报和调查处置法子》（省当局令第342号）等司法律规，2022年3月23日，章丘区当局核准成立由区应急治理局、区公安分局、区总工会、区住建局、刁镇街路处事处组成的济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置有限公司通常坍塌变乱调查组（以下简称“变乱调查组”），并约请区纪委监委、区检察院派员参与，对变乱发展全面调查。

变乱调查组依照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注沉实效”准则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查了然变乱产生的经过、原因、应急措置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了变乱性质和责任，提出了对有关责任单元和责任人的处置建议、变乱防备和整改措施建议。现将有关情况汇报如下：

一、根基情况

（一）项目概况

刁镇安设房（地块二）室内表燃气入户项目（以下简称“安设房燃气项目”）是为刁镇安设房(北区) 17栋楼共2004户用户供给天然气的配套工程。工程蕴含天然气室内立管、挂表、室表架空管、地埋管路敷设、气源接入等，红线内天然气管径为110mm，红线表已建气源主管路管径为160mm。事发时红线内施工已根基实现，在幼区南侧红线围墙处预留了管线接口，拟从该处铺设管路接入沿刁镇北环路敷设的气源主管路，衔接需在预留接口与主管线之间挖掘管沟以敷设天然气管路。

（二）有关单元情况

1.建设单元：济南中燃城市燃气发展有限公司（以下简称“济南中燃公司”），统一社会信誉代码913701817424347566，类型为其他有限责任公司，成立于2002年12月18日，住所在济南市章丘区明水街路铁路北路66号，法定代表人王某某，经营领域管路天然气的销售，城市燃气管路的设计、装置与维建，燃气管路的运营，燃气设备、用具的装置、销售、维建及售后服务，天燃气管网及有关设施的设计、建设、运营、守护，车用燃气、机动车燃料的销售，液化气管路幼区建设与经营等。

2.总包单元：深圳乐国建设工程有限公司（以下简称“深圳乐国公司”），统一社会信誉代码91440300MA5FG81J05，类型为有限责任公司（法人独资），成立于2019年01月28日，住所在深圳市罗湖区东门街路城东社区深南东路2028号罗湖商务中心1913，法定代表人李某某，经营领域构筑工程、园林绿化工程、路桥工程、市政工程、钢结构工程、地基工程、土石方工程、构筑装璜工程、防水工程、防腐保温工程、水电装置工程、运动场工程、交通设施工程的施工等。市政公用工程施工总承包二级资质证书（编号D244300335）和安全出产许可证（编号粤JZ安许证字[2020]020015）均在有效期内。

公司设置了济南项目治理部，但项目部未有效推广项目治理职责，合同约定的项目经理陈某某受疫情影响春节后一向未到岗履职，书面委托韩某代行项目治理职责。

3.分包单元：德州金跃燃气工程装置有限公司（以下简称“德州金跃公司”），统一社会信誉代码91371402312888176Y，类型为有限责任公司(非天然人投资或控股的法人独资)，成立于2014年09月24日，住所在德州市德城区二屯镇北厂村西南街德州中燃城市燃气发展有限公司德城区北厂加气站101室，法定代表人任某某，总经理李某某，经营领域燃气点火用具装置、维建、各类工程建设活动、构筑劳务分包等。市政公用工程施工总承包三级资质证书（编号D337144806）和安全出产许可证（编号鲁JZ安许证字[2018]130707-01）均在有效期内。

公司组建了济南项目部，但项目部治理人员力量配置不及，项目经理张某承担扶贫驻村工作后不能到岗履职、未实时予以调整，春节后受疫情影响只有一名项目治理人员在岗。

4.监理单元：天津市雄伟工程监理有限公司（以下简称“雄伟监理公司”），统一社会信誉代码91120116239250060L，类型为有限责任公司(法人独资)，成立于1993年01月06日，住所在天津大港油田红旗路，法定代表人李某，经营领域建设工程监理、工程造价征询业务、建设工程设计等。工程监理市政公用工程专业乙级资质证书（编号E212006513）在有效期内。

（三）工程承包及合同签定情况

2021年4月1日，济南中燃公司与深圳乐国公司签定了《济南中燃2021财年天然气工程项目治理承包合同》（济南中燃公司工程合同合字（2021）004号），合同约定项目服务领域蕴含济南中燃经营区域内项主张设计、施工治理、资料设备采购、施工、竣工验收等，合同工期365天。双方同时签定了《安全施工和谈书》，约定了双方的安全施工责任。2021年9月14日，济南中燃公司向深圳乐国公司下发了刁镇安设房（地块二）室内表燃气入户项目施工工作书。

2021年10月1日，济南中燃公司与雄伟监理公司签定了《工程施工监理合同》（济南中燃监合字（202021）006号）。

2021年4月1日，深圳乐国公司与德州金跃公司签定《济南中燃2021财年天然气工程施工专业分包合同》（工程公司专分合字（2021）392号）及《安全施工和谈书》，深圳乐国公司将济南中燃2021财年天然气工程施工转包给德州金跃公司。

2021年8月1日，德州金跃公司与天然人周某某（非公司员工）签定内部经营和谈（德州金跃内包合字[2021]26号），将刁镇安设房（地块二）室内表燃气入户项目发包给周某某。周某某将该项目铺排给施工队长张某超，张某超雇佣滕某某、张某山等人。德州金跃公司与张某超、滕某某签定了构筑劳务作业人员劳动合同。周某某、张某超受疫情影响春节后未到章丘，现场施工由张某山掌管铺排治理。

（四）变乱产生点有关情况

变乱产生在刁镇安设房项目东南角南侧围墙与刁镇北环路之间（用地红线表）。项目南侧围墙与北环路之间挖掘有南北向沟槽，沟槽长度约16米，宽度约1米，北浅南深，北端深度约1米，变乱产生在沟槽南端，目前深度2.4米（有塌方后的落土堆覆）。因接济必要，沟槽南端宽度被挖至2.7米，沟槽侧壁根基垂直于地面，未采取支护、放坡等安全措施，沟槽上方两侧（紧贴沟边）有挖出的泥土（半砂土质）堆积，堆积高度约0.9米，施工现场未设置“把稳安全”“把稳塌方”等安全警示标志。

3月18日12时至3月19日12时幼阵雨气象，24幼时降水0.3毫米。

二、变乱产生经过和应急措置情况

（一）变乱产生经过

2022年3月18日，德州金跃公司施工队班组掌管人张某山铺排电焊工滕某某、陈某某第二天一早到事发现场进行天然气管沟土方开挖作业，并电话联系了一台挖掘机共同挖掘。3月19日7时左右，滕某某、陈某某和挖掘机司机姚某某起头管沟土方开挖作业，由陈某某使用铁锨探挖确认气源主管路地位，滕某某凭据张某山的电话指令指挥挖掘机司机进行挖掘。

11时50分左右，挖掘机在沟槽南端挖到一根电缆，司机终场了挖掘作业，陈某某从沟槽爬出查看电缆情况，滕某某跳入沟槽、拿起铁锨探挖气源主管路地位。此时，沟槽南端西侧土壁忽然产生塌方，将滕某某埋压在土中。

（二）应急措置及善后工作情况

事发后，陈某某和姚某某当即用挖掘机和人为挖土方式接济，但接济快率缓慢。两人于11时56分左右别离拨打119、120电话，并协助消防接济人员接济。12时20分左右，滕某某被救出、由急救车送往章丘区人民医院急救，13时55分，滕某某经急救无效殒命。

14时40分左右，济南中燃公司向有关当部门门汇报了变乱。接报后，区应急治理局、区公安分局、区住建局、刁镇街路办当即派员赶赴现场，发展调查勘查等工作。

截至3月22日，善后工作实现。

三、变乱产生的原因和变乱性质

（一）直接原因

滕某某安全出产意识淡薄，土方开挖过程中违章作业，在未采取放坡、支护等安全措施且无人监护的情况下，冒险进入沟槽内作业，西侧沟壁在沉力和上方堆土压力作用下产生坍塌，导致变乱产生。

（二）间接原因

1.德州金跃燃气工程装置有限公司作为施工单元和现实用工单元安全出产主体责任不落实。一是以内部承包大局允许天然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工
；二是济南项目部治理人员力量配置不及，项目掌管人承担扶贫驻村工作不能到岗履职后未实时予以调整，春节后项目部只有一名项目治理人员在岗，不能及使仄握并有效治理工程进度、施工内容、施工安全等
；三是施工现场安全治理缺失，土方开挖作业未铺排专人监护，放任现场作业人员在无专项施工安全规划、未进行作业审批的情况下野蛮施工，沟槽开挖未按划定采取支护、放坡等安全措施
；四是安全出产教育培训治理不到位，铺排滕某某、陈某某从电焊工岗位换岗至土方作业岗位前未进行车间（区队）和班组安全培训，未执行作业前的安全技术交底
；五是未有效教育和督促从业人员严格执行本单元安全出产规章造度和操作规程，放任施工队班组掌管人违章指挥、作业人员违章作业
；六是未在土方作业施工现场设置“把稳安全”“把稳塌方”等安全警示标志。

2.深圳乐国建设工程有限公司作为总包单元安全出产主体责任不落实。一是项目部未有效推广项目治理职责，项目经理持久不到岗履职，通过委托他人方式进行项目治理，对项目施工进度、施工安全等整体情况不足有效治理
；二是未对分包单元施工现场安全出产工作统一协调、治理，不能实时相识刁镇安设房燃气项目施工具体进度和作业内容，未督促分包单元实时假造专项施工安全规划并提交土方开挖作业申请，未组织执行对施工单元作业前的教育培训和安全技术交底
；三是对分包单元施工现场安全查抄工作不到位，春节后未对刁镇安设房燃气项目进行安全查抄，未实时发现并解除施工单元违章指挥、违章作业及沟槽开挖不放坡、不支护等变乱隐患。

3.济南中燃城市燃气发展有限公司作为建设单元对承包单元的安全出产工作统一协调、治理不到位。一是未督促深圳乐国公司和德州金跃公司严格落实安全出产主体责任，对总包单元、分包单元项目部治理人员数量配置不及、持久不到岗履职等情况失察
；二是春节后未对刁镇安设房燃气项目进行安全查抄，未实时相识该项目施工进度和安全治理情况。

4.天津市雄伟工程监理有限公司作为监理单元对施工现场监理不到位。未实时发现并造止施工单元存在的转包、挂靠违法行为，未实时相识刁镇安设房项目施工进度和安全治理情况，未遵循司法律规和工程建设强造性尺度执行监理，放任施工人员违反施工尺度规范要求施工，未实时发现安全变乱隐患。

5.区住房和城乡建设局对燃气工程施工安全监管不到位。区住房和城乡建设局掌管全区构筑工程质量安全监管和燃气、供热行业监督治理工作，内部门工不明确，对燃气工程施工安全监管不到位，未深刻汲取章丘区“10•30”坍塌变乱教训，组织发展全区燃气安全隐患排查整治工作不彻底，安全查抄不全面、不到位，查抄未覆盖刁镇安设房室内表燃气入户项目，未有效督促参建各方落实安全出产主体责任，依法依规组织施工。

（三）变乱性质

经过调查分析，变乱调查组认定该变乱为一路通常出产安全责任变乱。

四、对变乱有关责任人员及责任单元的处置建议

（一）免于查究责任人员

滕某某，男，德州金跃公司施工人员，安全出产意识淡薄，土方开挖过程中违章作业，在未采取放坡、支护等安全措施且无人监护的情况下，冒险进入沟槽作业，作业时西侧沟壁坍塌将其安葬，对变乱产生负有直接责任。鉴于其已在变乱中殒命，免于查究责任。

（二）建议司法机关立案窥伺人员

张某山，男，刁镇安设房燃气项目施工队班组掌管人，未获得专项施工安全规划和推广作业审批手续违章铺排人员进行土方开挖作业
；铺排电焊工滕某某、陈某某换岗从事土方作业前未对其进行班组级安全培训和安全技术交底
；作业时不在现场进行监护，沟槽开挖未铺排采取支护、放坡等安全措施，冒险组织土方开挖作业，违反了《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7条和《构筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3条及德州金跃公司《城镇燃气输配工程装置及检验通用作业领导书》4.2.3条之划定，对变乱产生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第三十二条第四款之划定，建议由司法机关立案窥伺。

（三）建议移交纪委监委处置的人员

1.隗某，男，中共党员，济南中燃公司工程部经理，掌管公司项目工程治理工作。对承包单元安全出产工作统一协调、治理不到位，督促承包单元落实安全出产主体责任不力，对总包单元、分包单元项目部治理人员数量配置不及、持久不到岗履职等情况失察
；未定期组织刁镇安设房燃气项目安全查抄，未实时发现并解除变乱隐患，违反《安全出产法》第二十六条第一款、第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处置
；凭据《安全出产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处
？畎饲г男姓处罚。

2.车某某，男，中共党员，济南中燃公司刁镇安设房燃气项目现场代表，对刁镇安设房燃气项目疏于治理，春节后未对事发项目进行安全出产查抄，未实时相识项目施工进度和安全出产治理情况，违反《安全出产法》第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处置
；凭据《安全出产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处
？钗迩г男姓处罚。

3.王某某，男，中共党员，济南中燃公司工程总监、工程掌管人，分管公司工程项目治理工作。落实安委会成员职责不力，未严格督促工程部执行动土等高危作业审批流程，未有效查抄督促本单元安全出产治理造度的落实和推动工作，对变乱产生负有辅导责任，建议移交其党关系地点地纪委调查处置。

4.王某某，男，中共党员，区住房和城乡建设局住房治理科副科长、供热燃气组组长，掌管全区燃气、供热行业监督治理工作。组织落实全区燃气安全隐患排查整治不到位，未对事发工程发展安全查抄，对变乱产生负有监管责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处置。

5.胡某某，男，区公用事业发展中心挂职副主任，分管供热燃气工作。对分管科室未全面落实燃气安全隐患排查整治职责问题失察，对变乱产生负有辅导责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处置。

（四）行政处罚及其他问责建议

1.李某某，男，德州金跃公司总经理，主持公司全面工作。未依法推广出产经营单元重要掌管人安全出产治理职责，以内部承包大局允许天然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工，录用的项目掌管人因扶贫驻村不能到岗履职未实时予以调整
；组织执行本单元安全出产操作规程不力，未有效督促职工按公司《城镇燃气输配工程装置及检验通用作业领导书》要求设置沟槽边坡或支持
；督促、查抄本单元安全出产工作不力，未实时发现并解除职工违章指挥、违章作业和沟槽开挖未放坡、未支护等变乱隐患，违反《安全出产法》第二十一条第（二）（五）项之划定，对变乱产生负有重要辅导责任。凭据《安全出产法》第九十五条第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之四十
？畹男姓处罚。

2.韩某，女，深圳乐国公司济南章丘项目部现实掌管人，受委托掌管项目部全面治理工作。未依法推广项目掌管人安全出产治理职责，未组织执行对施工单元作业前的教育培训和安全技术交底
；督促、查抄本单元安全出产工作不力，对施工进度和作业内容不把握，未实时发现并解除违章指挥、违章作业和沟槽开挖不放坡、不支护等变乱隐患，违反《安全出产法》第二十五条第一款第（二）（六）项之划定，对变乱产生负有沉要辅导责任。凭据《安全出产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之三十
？畹男姓处罚。

3.程某某，男，德州金跃公司济南章丘项目部技术资料员。作为项目部春节后唯一在岗治理人员，未依法全面推广项目治理人员安全出产治理职责，未组织执行对作业人员作业前的教育培训和安全交底
；未实时相识查抄本单元安全出产情况，未实时发现并解除沟槽开挖不放坡、不支护等变乱隐患，未实时有效造止和纠正职工违章指挥、违反操作规程的行为，违反《安全出产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之划定，对变乱产生负有沉要责任。凭据《安全出产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之二十
？畹男姓处罚。

4.周某某，男，挂靠德州金跃公司违法承揽工程并组织施工，违反《构筑法》等司法律规划定，建议区住房和城乡建设局凭据《构筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理法子》第十五条之划定予以处置，处置了局抄报区应急治理局。

5.李某，男，德州金跃公司济南章丘项目部出产掌管人，作为项目部出产掌管人施工期间未保障在岗履职，建议德州金跃公司凭据公司内部治理划定对其作出端庄处置，处置了局报区应急治理局登记。

6.德州金跃燃气工程装置有限公司安全出产主体责任不落实。以内部承包大局允许天然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工
；项目部治理人员力量配置不及，项目经理等项目治理人员持久不在岗履职，项目部未有效推广项目治理职责
；铺排作业人员换岗作业前未对其进行车间（区队）和班组安全培训，未组织执行施工前安全技术交底
；未在土方作业施工现场设置安全警示标志
；进行土方开挖作业未铺排专门人员进行现场监护和安全治理，未有效教育和督促从业人员严格执行本单元的安全出产规章造度和操作规程，放任现场作业人员违章作业。违反《安全出产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十三条、第四十四条第一款和《构筑法》有关划定，对变乱产生负有责任。凭据《安全出产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处
？70万元的行政处罚。对其允许天然人挂靠公司承揽工程的违法行为，建议区住房和城乡建设局凭据《构筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理法子》第十五条之划定予以处置，处置了局抄报区应急治理局。

7.深圳乐国建设工程有限公司安全出产主体责任不落实。项目部未有效推广项目治理职责，项目经理持久不到岗履职，通过委托他人方式进行项目治理，对项目施工进度、施工安全等整体情况不足有效治理
；对分包单元施工现场安全出产工作统一协调、治理不到位，未定期组织对分包单元施工现场的安全查抄，违反《安全出产法》第二十六条第一款、第四十六条第一款、第四十九条第二款和《构筑法》有关划定，对变乱产生负有责任。凭据《安全出产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处
？70万元的行政处罚。对其涉嫌转包违法行为，建议区住房和城乡建设局凭据《构筑工程施工发包与承包违法行为认定查处治理法子》第十五条之划定予以处置，处置了局抄报区应急治理局。

8.济南中燃城市燃气发展有限公司对承包单元安全出产工作统一协调、治理不到位。未督促深圳乐国公司和德州金跃公司严格落实安全出产主体责任，对总包单元、分包单元项目部治理人员数量配置不及、持久不到岗履职等情况失察
；春节后未对刁镇安设房燃气项目进行安全查抄，未实时相识该项目施工进度和安全治理情况，违反《安全出产法》第四十九条第二款之划定。凭据《安全出产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处
？4万元的行政处罚。

9.天津市雄伟工程监理有限公司推广监理职责不到位。未实时发现并造止施工单元存在的转包、挂靠等犯法违法行为，未实时相识刁镇安设房项目施工进度和安全治理情况，并遵循司法、律例和工程建设强造性尺度执行监理，对变乱产生负有责任，建议区住房和城乡建设局凭据构筑司法律规予以处置，处置了局抄报区应急治理局。

10.建议区住房和城乡建设局向区当局作出深刻书面查抄。

五、变乱防备和整改措施建议

（一）德州金跃燃气工程装置有限公司要举一反三，切实落执行工单元安全出产主体责任。要守法经营，全面排查并算帐挂靠公司经营的单元和幼我
；确保章丘项目部治理人员到岗到位，切实推广项目治理职责，两全做好安全出产和疫情防控工作
；强化施工现场安全治理，进行危险作业要假造专项施工安全规划并铺排专人监护
；加强员工安全教育培训和技术交底，保障从业人员具备必要的安全出产知识，熟悉有关规章造度和安全操作规程
；进一步加强施工现场隐患排查治理，采取技术、治理措施，实时发现并解除变乱隐患，杜绝违章指挥、违章作业行为，防备类似变乱再次产生。

（二）深圳乐国建设工程有限公司要进一步落实总包单元安全出产主体责任。要守法经营，充实济南项目部治理力量，督促项目经理到岗履职，切实推广项目治理职责
；要强化对分包单元施工现场安全出产工作统一协调、治理
；做好分包单元作业前的安全技术交底和作业现场监护
；定期对分包单元施工现场进行安全查抄，相识把握施工现场情况，实时发现并解除施工现场变乱隐患，防备各类变乱产生。

（三）济南中燃城市燃气发展有限公司要针对这次变乱露出出的治理问题深刻反思，落实对承包单元安全出产工作的统一协调、治理，进一步强化对公司燃气建设项目施工现场的放哨查抄，督促各参建单元严格落实安全出产主体责任。

（四）天津市雄伟工程监理有限公司要切实推广安全监理职责，要做好施工单元资质及项目治理人员资格的审核，发现挂靠、转包等违法行为向建设单元、住建部门汇报，按划定对变乱作业进行现场监理，积极发展安全隐患排查和跟踪复查工作。

（五）区住房和城乡建设局要深刻汲取变乱教训，严格依照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管出产经营必须管安全”要求，进一步明确燃气、供热等市政公用工程建设项目安全监管工作工作分工
；加强对建设领域出产经营单元监督查抄，进一步落实安全监管职责，结合安全出产专项整治三年行动，组织发展市政公用工程专项法律查抄，依法严格进攻构筑领域违法违规行为，沉点进攻违法分包、转包、挂靠等行为，狠抓参建各方安全出产主体责任落实，规范构筑施工领域秩序，严防各类变乱产生，维持全区安全出产局势持续不变。

 

 

济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置

有限公司通常坍塌变乱调查组

2022年6月1日

 

 

附录：            变乱伤亡人员名单

姓 名	性别	春秋	工种	伤亡情况	住  址
滕某某	男	45岁	焊工	殒命	平原县三塘乡陈村